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城乡居民基本医疗保险

一、参保缴费

（一）、筹资标准（单位：元）

（二）、缴费时间

2022年城乡居民基本医疗保险参保缴费期为2021年9月1日至12月31日，待遇享受期为2022年1月1日至2022年12月31日。

（三）、缴费方式

1、农业银行、农村信用社柜台。

2、农业银行、农村信用社APP：生活缴费→保险医疗→社保→国家税务总局环县税务局→城乡居民医疗保险→输入参保人姓名、身份证号码→缴费（手机界面显示“缴费成功”字样）。

3、微信APP：我的→支付→城市服务→社保→甘肃社保缴纳→城乡居民医疗保险→输入参保人姓名、身份证号→下一步→立即缴费（手机界面显示“缴费成功”字样）。

4、支付宝APP：更多→市民中心→社保→社保缴费→居民医保缴费→输入参保人姓名、身份证号→下一步→确认缴费（手机界面显示“缴费成功”字样）。

（四）、新生儿参保规定

当年出生的新生儿，监护人应自出生之日起90天内办理参保登记并缴费。参保缴费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日期间发生的医疗费用均可按规定报销。10月1日至12月31日出生的新生儿，因户籍等问题当年未能参保缴费，父母可在新生儿出生之日起90天（含）内为其办理次年参保和缴费手续，并自出生之日起至次年12月31日享受医保待遇。

（五）、代缴人群、标准及方式

说明：1、对多重身份的资助对象，按照就高不就低原则给予资助；2、对脱贫人口将于2022-2025年逐年下调。

二、待遇保障

（一）家庭医生签约服务

凡与户籍所在地乡、村医疗机构签订服务协议的居民，均可享受相应的医疗服务，所需资金由医保基金和公共卫生经费各承担50%。签约服务覆盖全部困难群众和患大病家庭。

（二）普通门诊

参保城乡居民在县内医保定点医疗机构门诊就诊，不设起付线和单次诊疗费封顶额度，按照70%比例即时结报。年度最高报销60元。

（三）住院

（四）门诊慢特病

（五）“两病”门诊

“两病”指未达到确认门诊慢特病指征条件的高血压、糖尿病。纳入“两病”门诊用药专项保障范围，主要由乡镇卫生院、村卫生室负责用药保障，按照70%比例予以报销。高血压用药年度报销限额为400元，糖尿病用药年度报销限额为800元，同时患高血压和糖尿病的，用药年度报销限额合并为1200元。享受“两病”门诊用药专项保障政策的患者，如达到认定慢特病病种条件，经申报确认后开始享受慢特病保障政策，不再享受“两病”门诊用药专项保障政策。

（六）国家谈判药品

是由国家集中组织谈判确定的价格大幅度降低，且纳入门诊乙类用药报销范围的药品，目前共有221种药品。

（1）按常规目录管理145种药品，按门诊慢特病报销政策执行。艾普拉唑、伏诺拉生、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠、精氨酸谷氨酸、门冬氨酸鸟氨酸、利那洛肽、德谷门冬双胰岛素、阿卡波糖、艾塞那肽、贝那鲁肽、度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、艾托格列净、达格列净、恩格列净、卡格列净、乙酰左卡尼汀、铝镁匹林(Ⅱ)、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物、重组人尿激酶原、重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂、艾多沙班、重组人凝血因子Ⅶa、阿伐曲泊帕、罗沙司他、羟乙基淀粉130/0.4电解质、多种油脂肪乳(C6～24)、复方氨基酸（14AA-SF)、复方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)、奥普力农、重组人脑利钠肽、阿利沙坦酯、沙库巴曲缬沙坦、本维莫德、米拉贝隆、头孢托仑匹酯、小儿法罗培南、西他沙星、奈诺沙星、吗啉硝唑氯化钠、泊沙康唑、贝达喹啉、德拉马尼、丙酚替诺福韦、奈韦拉平齐多拉米双夫定、阿比多尔、重组细胞因子基因衍生蛋白、法维拉韦(法匹拉韦)、紫杉醇、替雷利珠单抗、维得利珠单抗、艾司氯胺酮、利多卡因、吡仑帕奈、鲁拉西酮、喹硫平、布南色林、水合氯醛、尤瑞克林、丙卡特罗、帕罗西汀、依达拉奉氯化钠、依达拉奉右莰醇、左沙丁胺醇、氟替美维、布地格福、格隆溴铵福莫特罗、乌美溴铵维兰特罗、茚达特罗格隆溴铵、布林佐胺溴莫尼定、布林佐胺噻吗洛尔、他氟前列素、司维拉姆、碳酸镧、钆布醇、钆特醇、柴芩清宁胶囊、牛黄清感胶囊、疏清颗粒、芪黄通秘软胶囊、清胃止痛微丸、冬凌草滴丸、金银花口服液、热炎宁合剂、痰热清胶囊、鸡骨草胶囊、利胆止痛胶囊、熊胆舒肝利胆胶囊、五味苦参肠溶胶囊、小儿荆杏止咳颗粒、连花清咳片、金花清感颗粒、麻芩消咳颗粒、射麻口服液、小儿牛黄清心散、缓痛止泻软胶囊、甘海胃康胶囊、参龙宁心胶囊、参乌益肾片、芪黄颗粒、桑枝总生物碱片、通脉降糖胶囊、注射用益气复脉(冻干)、芍麻止痉颗粒、八味芪龙颗粒、杜蛭丸、脑心安胶囊、芪丹通络颗粒、芪芎通络胶囊、心脉隆注射液、西红花总苷片、注射用丹参多酚酸、丹灯通脑软胶囊、血必净注射液、银杏内酯注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、蛭蛇通络胶囊、川芎清脑颗粒、降脂通络软胶囊、五虎口服液、复方黄黛片、食道平散、参一胶囊、注射用黄芪多糖、筋骨止痛凝胶、安儿宁颗粒、红花如意丸、如意珍宝片、蒺藜皂苷胶囊、多拉司琼、阿替普酶、重组人血小板生成素、尖吻蝮蛇血凝酶、丹参酮ⅡA、戈舍瑞林、丁苯酞、丁苯酞氯化钠、蓝芩口服液、百令胶囊、丹红注射液、注射用丹参多酚酸盐、康莱特注射液、康艾注射液。

（2）按“三定（定医疗机构、定零售药店、定责任医师）”管理76种药品，实行“事前审核备案”，单独审批，报销比例为70%，年度限额3万元，不挤占门诊慢特病指标。麦格司他、司来帕格、波生坦、利奥西呱、马昔腾坦、度普利尤单抗、艾尔巴韦格拉瑞韦、可洛派韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦、艾博韦泰、艾考恩丙替、雷替曲塞、贝伐珠单抗、卡瑞利珠单抗、尼妥珠单抗、帕妥珠单抗曲妥珠单抗、特瑞普利单抗、西妥昔单抗、信迪利单抗、伊尼妥单抗、阿帕替尼、阿昔替尼、奥希替尼、安罗替尼、阿来替尼、阿美替尼、吡咯替尼、达拉非尼、厄洛替尼、氟马替尼、克唑替尼、芦可替尼、仑伐替尼、尼达尼布、培唑帕尼、曲美替尼、瑞戈非尼、索拉非尼、塞瑞替尼、维莫非尼、伊布替尼、泽布替尼、奥拉帕利、呋喹替尼、尼拉帕利、培门冬酶、西达本胺、伊沙佐米、恩扎卢胺、硫培非格司亭、巴瑞替尼、贝利尤单抗、芬戈莫德、托法替布、特立氟胺、西尼莫德、依维莫司、阿达木单抗、英夫利西单抗、依那西普、司库奇尤单抗、地舒单抗、氘丁苯那嗪、棕榈帕利哌酮酯（3M）、奥马珠单抗、地塞米松、阿柏西普、康柏西普雷珠单抗、重组人血管内皮抑制素、奥曲肽、兰瑞肽、尼洛替尼、地拉罗司。

（七）不能享受医保报销政策的情形

1、非定点医疗机构就医；2、自杀、自残的（精神病除外）；3、斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；4、工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；5、出国出境就医的；6、各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；7、按有关规定不予补偿的其他情形。

三、经办服务

（一）就医

（1）选定医保定点医疗机构就诊

只有在医保定点医疗机构就诊方可享受报销待遇。凡是公立医疗机构均为医保定点医疗机构（票据为财政监制章）；私立医疗机构须核实是否当地医保定点医疗机构（票据为税务监制章）。

（2）实行基层首诊、逐级转诊制度

城乡居民参保人员根据病情应首选到所在地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院等基层医保定点医疗机构就诊。因病情需转诊到上级医院治疗的，应按分级诊疗规定办理转诊手续。到市外就医的，经市级医疗机构办理转诊手续。凡是第一诊断符合分级诊疗病种的，原则上须在参保地相应级别定点医疗机构就医，不得越级诊疗。未办理转诊手续，直接到上级医院或省外就医的，将降低比例报销（市外二级和市内三级定点医疗机构为50%，市外三级定点医疗机构30%）。

（二）报销

（1）异地就医备案

城乡居民因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因，需到本市以外或外省住院治疗的，应在参保地县区人民医院或医保局备案窗口办理异地就医备案手续，备案后可到异地就医，出院时直接结算，只需缴纳个人自付部分。未备案而自行到外地就医的，不享受异地就医直接结算政策，出院后需持住院手续及医疗费用票据到户籍所在地卫生院，按当地规定办理报销手续。

（2）“一站式”即时结报

城乡居民参保人员在市域内医保定点医疗机构住院治疗的，办理了转诊和备案手续并持社保卡在省域内就医住院治疗的，按照分级诊疗、异地就医备案等规定的贫困人口，在市域内定点医疗机构住院费用结算实行“一站式”结算。

（3）哪些费用可以报销

政策范围内费用（狭义）。指《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》、《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录中，“甲类目录”的费用100%纳入报销、“乙类目录”费用的90%、部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。

（三）门诊慢特病资格认定

参加城乡居民医疗保险人员患慢性特殊疾病后需要享受补助的，向本县户口所在地乡镇卫生院提出申请，并提交社保卡、身份证复印件、1张1寸近期免冠照片、近两年相关病种住院病历（加盖医疗机构病历专用章）或县级以上公立医院诊断证明、检查报告单等资料。经县医保局按照国家统一的疾病临床指征标准对慢特病人员进行临床诊断和鉴定、确认，发放慢病卡。

参保人员患纳入范围内多种慢特病的，只能确认一种，参保人员应当选择最严重或最符合确认指征的慢特病进行申报；已确认并享受慢特病待遇的，不得再以另外一种慢特病进行申报。

四、基金监管 

（一）欺诈骗取医疗保障基金的行为

（1）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

①虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

②为参保人员提供虚假发票的；

③将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

④为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

⑤为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

⑥挂床住院的；

⑦串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

⑧定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（2）定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

①盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

②为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

③为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

④为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

⑤定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（3）参保人员的欺诈骗保行为

①伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

②将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

③非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

④涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（4）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

①为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

②违反规定支付医疗保障费用的；

③涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）发现欺诈骗保行为举报方式

（1）举报方式

发现欺诈骗保行为，可通过举报电话0934-4429036、4427108等渠道，向县医保局举报；

（2）奖惩措施

经查证属实的举报，可予奖励，奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素确定，最高10万元。

城乡居民大病医疗保险

一、报销标准

说明事项：

1、基本医保报销后，单次自付政策范围内费用大于5000（2500）元，申请大病保险；

2、基本医保报销后，单次自付政策范围内费用小于5000（2500）元，年内累计就医超过此标准后予以报销。

3、大病保险起付线1年只计一次，不再按住院、门诊慢特病、意外伤害等情形区分。

4、年内累计未达到报销标准的，不得结转下一年度。

5、无第三方责任人及除外责任的意外伤害纳入大病保险补偿范围，报销金额单独计算，年内封顶2万元。

二、申请大病保险报销所需资料

说明事项：

1、未成年患者，还需提供未成年人与监护人的关系证明，监护人身份证明及银行卡；

2、委托他人办理，还需提供授权委托书受托人身份证明及关系证明；

3、如患者身故，还需提供户口注销证明/死亡证明/丧葬证明（三选一），受益人身份证明，受益人与患者关系证明。    

城乡居民医疗救助

一、救助对象和范围

农村低收入人口：包括民政部门认定的特困人员、孤儿（包括）事实无人抚养儿童）、低保对象；乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口以及因病因灾因意外等刚性支出较大导致基本生活严重困难户。

城市特困人员和低保对象。

二、救助措施

1、分类实施参保资助

对农村低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实施全省统一的分类资助政策（具体标准见基本医疗保险参保缴费）。

对城市特困人员和低保对象分别参照农村一、二类和三、四类给予资助。

2、医疗救助托底保障

（1）、医疗救助门诊和住院救助共用年度救助限额，年度救助限额暂按各地原政策执行（暂按原环县普通疾病3万元、重大疾病6万元）。在年度救助限额内，对医疗救助对象政策范围内住院及慢性特殊疾病医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，实施分类救助。

（2）、在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用超过6000元以上部分，按照30%给予二次救助，二次救助不计入年度救助限额。

三、救助机制

1、对民政部门认定的特困人员、孤儿（包括）事实无人抚养儿童）、低保对象；乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口实行直接救助。

2、对因病因灾因意外等刚性支出较大导致基本生活严重困难户依申请救助，对政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险支付后的个人自付费用按照规定予以救助（具体救助规定待全省统一标准）。